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这个条文在《康平本》和《宋本》之间有一些小的差别，我们跟大家也都一一作个交代。一个是“反与桂枝汤”，《宋本》是“反与桂枝”，少了一个“汤”字；“咽中干躁”，《宋本》是“咽中干，烦躁”；《宋本》在“更作芍药甘草汤与之”之后，有“其脚即伸”四个字，《康平本》里边没有；“小与调胃承气汤”，《宋本》是“少与调胃承气汤”；“复加烧针，得之者”，《宋本》是“复加烧针者”，没有“得之”两个字。这条里边最后一个方剂，《康平本》里边不是四逆汤，叫“回逆汤”。而且它那个回字是一个老字（就是同志的同，里边把一和口去掉，换上一个己字，是那样一个字，或者是个巳字，是那样一个字）。实际上那个字在古代跟“回”是相当于同一个字，这就是一个回字。我们长期以来，都是按照《宋本》的叫法，叫做四逆汤。那么后边所有的“回逆汤”，我们都称作四逆汤。咱们在这儿跟大家说明一下就行了。

这个条文在《康平本》里边是顶格的条文。其中既有嵌注又有旁注。

下边我们解读一下：

这个条文之首，因为冠以“伤寒”俩字，所以说在历史上几乎所有的注家都在说，这是一个外感伤寒、里又有虚的这么一种疾病。但是，我觉得应该这么理解，我们应该整体地来看这个条文。条文里边有这么一句话，“反与桂枝汤，得之便厥”。说明这个病绝对不是伤寒。如果是伤寒的话，服桂枝汤不会出现这么严重的症状，不会出现“四肢厥逆”的症状。

我们应该怎么理解前边“伤寒”这两个字呢？本来的意思啊，患者的症状反应有表证的某些特征。实际上，后边的这些具体症状里边，“自汗出”，有汗出本身就不应该是伤寒。所以说在这儿，他就暗示人呢，我这儿说了不是伤寒。再深一步呢，作者有这方面的意思，初诊这个病人的时候，感觉他像是伤寒表证，但是整体来看，条文里边例举的所有的这些症状的话，你就不要当表证来治。提醒你尽管他像表证，但是不要当表证来治。

“脉浮”，如果我们整体看的话，这个“脉浮”绝对不是表证的“脉浮”。在这儿不是主表，而是主虚。为什么主虚？我们下边还会进一步地讨论。

“自汗出”，也不是表虚证的“自汗出”或者桂枝汤证的自汗出。应该是一种虚汗，因为里虚得厉害，里虚得严重造成的表不固，出的一种虚汗。

“小便数”，具体在这条里边，是经方理论里边比较特殊的一种病理状态。这儿的“小便数”，指的不仅仅是小便的次数比较多这么一种情况，而是小便失去收摄。按我们今天的话说，就是遗尿，自己控制不了自己的小便，是这样的一种“小便数”。

如果鉴别一下的话，白虎汤证、真武汤证和肾气丸证，都有可能出现小便数的情况，但是它们的病理是不一样的。

白虎汤证的小便数，是因为里热严重造成整个人体呈现一种亢奋状态，整个的循环都快，所以体液的循环也快。以大量出汗的方式把废水排出来，或者是大量小便的方式给排出来，这样造成的一种小便数。

真武汤证的小便数，是下焦的机能沉衰，也是一种小便失去收摄，但是偏于里虚寒，更重要的是偏于脏器机能沉衰。

肾气丸也是下焦的机能沉衰，但是那个却有点偏热。

可是这个方证里边的“小便数”，比它们都要严重。当然不是说每一个患类似症状的人都有“小便数”。跟其他的方证联系起来以后呢，这个“小便数”，病理状态是什么？是中虚，就是胃肠道太虚弱了。尤其对下焦泌尿系统这个能量供应不足，造成泌尿系统的机能下降的这样一种小便失禁，是这样的一种“小便数”。这一种病理的“小便数”，我们可能只有在经方理论里边才能见到。

“心烦”，这儿的“心烦”也绝对不是因为里热而造成的心烦，应该是一种虚烦。当然我们不排除他可能有一种热的倾向，但是也不至于会热到多么严重的症状存在，仅仅是轻微的有点热的倾向。

“脚挛急”，这个“脚挛急”，就是因为中虚得厉害，营养不能很好地吸收，出现了一种津血两虚的情况，就会造成肌肉组织失养，而出现“脚挛急”。当然临床当中不一定仅仅是脚挛急，也许会出现其他方面挛急的情况。

这个整个症状的排列啊，也非常有意思。他把“脉浮”和“自汗出”排到了前边，如果说经验不足或者说水平较低的一个大夫看的话，既有“脉浮”又有“汗出”，他就有可能认为这是一个桂枝汤证。其实我们今天啊，初学经方的人也经常有这样的倾向，就是说盯在一个症上，可能就认为这是一个表虚证，然后呢就给他桂枝汤。这“反与桂枝汤”，就明明白白地说这不是个桂枝汤证。

关于这个嵌注，整个的《康平本》里边嵌注的内容，总地说，水平要高于旁注的内容。这个“欲攻其表，此误也”，做了进一步的解释，解释得非常好。

“得之便厥”这一句话，应该是理解这个条文的一把钥匙。这是一个关键点，非常重要的一句话。那么，重要在什么地方呢？大家看，这个病人本来不是桂枝汤证，误当桂枝汤证，服了桂枝汤。病人服了桂枝汤以后有什么反应呢？“得之便厥”。四肢厥逆，仅仅是诸多症状的一个。这个人不会因为吃了桂枝汤，就仅仅表现为手脚发凉，不会。他还会连带着很多其他的证，这是一个典型的症状。

那么我们再进一步地去想：这到底是一个什么样的病人？我们按照字面所理解，这要是一个伤寒的话，是一个表实证，尽管喝桂枝汤属于误治，那也不至于到了四肢厥逆这么严重的程度。如果再想成另一种状况，他是半表半里证，不是表证，让他服了桂枝汤，他可能以前的证会略有加重，甚至于说维持以前的状况。小柴胡汤证下了以后，还有小柴胡汤证的，还可以给小柴胡汤嘛。是不是？有这样的条文。这就说明，半表半里证误治了以后，也不至于会出现这样一种情况。那么，这是一种什么样的病人啊？这是一个里虚非常严重的病人。

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我们再回头想一想“小便数”，“心烦”，“微恶寒”。那个“微恶寒”，乍一看，好像是表证，实际上那不是表证的微恶寒，里太虚了，营养不够，是这么出来的。我们怎么知道他里虚很重呢？因为他本来就有汗出，而且还是一种虚汗。服了桂枝汤以后，出汗的量会更大。这样会进一步地造成体液的丧失，疾病就会更加严重。

那么他出现了什么样的情况呢？就出现了“咽中干”。这就是津液虚得更厉害了，就算是有热，热也不是主要的问题。

“躁”，《宋本》里边写成“烦躁”。这都问题不大啊，相对地说，只一个“躁”字应该比“烦躁”还要重一些。

“吐逆”，这个“吐逆”啊，就是吃了桂枝汤发了汗以后，这个人津液虚、里虚得更厉害了。本来他就里虚，服了桂枝汤，把大部分的能量反倒要往体表来调动，他里边的能量就更少了，里虚得就更厉害了。那么他吃下去的东西都不消化了，不能消化就要吐出来，这就是“吐逆”。实际上，这样的人就基本上不怎么能吃东西了，而且还老想吐。

面临着这种情况，给了相应的治疗的办法，就是“作甘草干姜汤与之”。用甘草干姜汤来干什么呢？主要的就是治疗中虚，治疗胃肠的虚弱，使之能够快速地增加人体的津液。那么这个时候存在不存在其他的疾病？肯定存在的。这个时候的主要矛盾，就是中虚，就是胃肠虚弱得厉害。甚至这个疾病能够致人吐血。大家想想这种情况下的吐血，没有明显的热，那么这种吐血纯属一种虚。虚到人体的浅表性血管都已经失去了正常的牢固程度了，就很容易破裂才造成吐血。

我碰到过这样的病人，现在我手上就有这样的病人。稍微再严重，就有可能危及到生命。在这个时候，其他的所有的都不重要了，先把胃肠功能给改善了。所以说用的药非常得简。这时还会有脚挛急什么的，也没有把甘草干姜汤和芍药甘草汤合在一块儿用，而是分开用。把解决胃肠虚弱当做一个首要的矛盾来解决，其他的都要缓一缓。

后边有一个旁注：“以复其阳”。这个呢也没有太大的问题。

条文的下边，就论述到了在这种病理状态下出现的三种情况。同时给出了处理的办法。

 “若厥愈”，喝了甘草干姜汤以后，四肢厥逆的情况已经消失了。

“足温”，就是脚已经开始恢复到正常的温度了。也就是胃气已经恢复了，胃气吸收的营养，可以达到四末，四肢的温度也逐渐地恢复正常。

这个时候，胃气恢复了以后，“更与芍药甘草汤”。用芍药甘草汤来干什么呢？来改善肌肉组织失养的情况，治疗身体挛急的症状。其实芍药甘草汤也有增加津液的作用，可以治疗津血两虚。

另一种情况，出现了胃气不和、谵语，就是说胡话。我们有理由相信，有的病人在起初的时候，本身就有里热的倾向，虽然不是特别得重。后来服了甘草干姜汤，甘草干姜汤毕竟还是一个偏温的药。那么为什么没有加寒性的药呢？因为那个时候，一点影响胃肠功能恢复的药都不能加，包括芍药都没有加。就是先解决主要矛盾，一定要把胃气先恢复起来。人体的所有能量都是靠消化道来吸收的，胃气一旦衰败了，人就没有救的希望了。所以那个时候，就算是有点偏热，也不要管它，先让他服甘草干姜汤。因为这个药本身就是温药，服完了以后他可能热得厉害，一直郁热着，胃气不和，可能会说糊话神智不太清。这个时候，少量地给调胃承气汤。“小与调胃承气汤”跟“少与”，没有什么区别啊。

这里边啊，隐含了两层意思：首先调胃承气汤可以治疗里实热，重点是治疗热，这是其一。另外一层意思，强调了用改变给药量的方法，来控制治疗的一个尺度。这一点也非常重要。“少与”肯定就比原剂要少一些。少到多少，要医者自己来判断了。为什么要这样变化呢？病人本来就很虚了，现在又有胃热的问题，那么调胃承气汤是比较合适的。但是要喝多了，也能造成刚刚恢复的胃气再给损伤了，避免造成这样的情况，所以要“少与调胃承气汤”。

“若重发汗，复加烧针、得之者、四逆汤主之”。加了一个“若”字，对的是前边哪个茬口？条文一开始列举的那些症状：“小便数、脚挛急、自汗”，实际上那就是一个很虚的人。如果说对这样的人，你要是给他再重发汗，比如大青龙汤或者麻黄汤，那人肯定要出危险的。甚至说发了汗以后，觉得病没好，因为不对证嘛。觉得病没有好，又加烧针，强迫人再大汗出，那这个人就肯定会陷于一种重症。本来就很虚弱，再这样折腾，肯定就到了一种很危重的状态了。这时候就只有用四逆汤来治了。

这段条文里头，这么虚的病人，服了甘草干姜汤，后来又服了芍药甘草汤以后，基本上好了。所以说我们有理由相信，他应该是服桂枝汤之前，或者是服桂枝汤之后，或者是服甘草干姜汤之后，一再这样误治，都有可能造成这样的危急重症。这种重症的处理，恐怕就只有用四逆汤来解决了。

这个条文，整个论述的就是一种里虚重证经误治以后，可能出现的变证及其治疗方法。整个条文就是论述的这么一种情况。

下面，我们把这个条文再作一个小结：

临床中存在一种情况，因患者的症状反应与表证有些类似，所以易被辨证为表证而发生误治。例如，患者表现为“脉浮、自汗出、心烦、微恶寒”时，就与表虚证颇为接近，但是同时还有“小便数、脚挛急”等症状，则说明以上诸证都属于里虚证的反应，而非表证。临床当中却常有医者误将此类疾病辨为表虚证，而误以桂枝汤发汗，其结果是由于服药后汗出更甚，不但前证得不到治愈，更可能因里虚，加之津液损失而出现“四肢厥逆、咽中干、烦躁、吐逆”等症状，此时应该用甘草干姜汤先治其里虚重证，并同时恢复津液；如果服药后四肢厥逆等里虚证消失，然后再用芍药甘草汤治疗脚挛急等症状，患者即可痊愈；如果患者本来有里热，则可能出现胃气不和的情况，表现为“谵语烦乱”等症状的，可少量给予调胃承气汤即可；对于如此虚弱的病人，如果医者误予发汗重剂之后，见病不愈，又误施烧针，而一误再误的，必会导致患者处于危急重症，此类情况只有用四逆汤方可治愈。

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